Bolno rame

Bolno rame - sindrom rotatorne manžete

sinonimi i srodna stanja: tendinitis rotatorne manžete, supraspinatus tendinitis,

subacromial impingement syndrome, subakromijalni burzitis, subakromijalni-deltoidni burzitis, klacificirajući tendinitis, periartritis humeroscapularis, periartritis ramena, sindrom bolnog ramena

Patofiziologija: degeneracija rotatorne manžete objašnjava se kombinacijom ekstrizičkih, intrinzičkih i biomehaničkih faktora, iako nije u potpunosti jasno zašto kod nekih ljudi te patološke promjene uzrokuju bol a kod drugih ne.

Učestalost: u SAD je bol u ramenu treća najčešća muskuloskeletna bol nakon bolova u donjem dijelu leđa i vratnoj kralježnici, procijenjena godišnja incidencija je 10/1000, s vrškom u dobi od 42-46 godina 25/1000.

Iako se smatra benignom bolesti, 61% pacijenata još imaju simptome nakon 18 mjeseci, unatoč primanju dovoljnog konzervativnog liječenja.

Muško ženski odnos je 1:1, češće se javlja nakon 40.godine, prosječan početak je sa 55 godina.

Anatomski odnosi ramenog zgloba:

5 zglobova:
1.grupa: - glenohumeralni zglob (pravi zglob) - najmobilniji i najnestabilniji
- subdeltoidni zglob (fiziološki zglob)

2.grupa: - sternoklavikularni zglob ( pravi)
- akromioklavikularni zglob (pravi)
- skapulotorakalni zglob (fiziološki)

Pravi zglobovi su mehaničko povezani sa fiziološkim i rade simultano u pokretu.

Mišići rotatorne manžete:
- supraspinatus stabilizira glavu humerusa u glenoidnoj fosi i abducira rame (zajedno sa deltoideusom koji ima veću ulogu od 90-180 stupnjeva), inervira ga n.supscapularis (C4,C5,C6),
- infraspinatus stabilizira i radi vanjsku rotaciju glave humerusa, inervira ga n.supscapularis (C4,C5,C6)
- teres minor stabilizira i radi vanjsku rotaciju glave humerusa, inervira ga n.supscapularis (C4,C5,C6)
- subscapularis stabilizira i radi vanjsku rotaciju glave humerusa, inervira ga n.subscapularis inferior (C5,C6,C7)

Duga glava bicepsa stabilizira i fleksira glavu humerusa i flektira lakat, inervira je n.musculocutaneus (C5,C6).

Svaki ovaj mišić može abducirati ruku u punom opsegu, svaki je aktivniji pri određenom pokretu, ali postoji gubitak od 50% snage ako je samo jedan mišić zahvaćen. Nakon što abduciraju ruku funkcija im je da stabiliziraju glavu humerusa u gleonidnoj fosi.

Anamneza:
- dob - bol u ramenu kod mladih upućuje na nestabilnost ramena
- kod starijih (>40 godina) bol u ramenu upućuje na sy rotatorne manžete ili smrznuto rame
- zanimanje ili sportske aktivnosti? - ponavljajući pokreti iznad glave predisponiraju tendinitis rot.manžete

- mehanizam ozljede:
-pad na ispruženu ruku indicira glenohumeralnog zgloba ili frakturu glave humerusa
- ponavljajući pokreti iznad glave - tendinitis, a ako dugotrajno degenerativne kronične promjene
- pad ili trauma na vršku ramena - akromioklavikularno istegnuće

Početak?
- polagan - tendinitis ili osteoartritis
- iznenadan - fraktura, dislokacija ili ozljeda mišića

Lokalizacija boli?
- gore i lateralno na ramenu - tendinitis rot.manžete
- sprijeda - tendinitis bicepsa, akromioklavikularno nategnuće , ili prednja nestabilnost

Jakost boli?
- akutna žareća - akutni burzitis
- povremena, tupa bol- degeneracija

Tip boli:
- oštra, žareća - neurološko porijeklo
- duboka, dosadna, da se lokalizirati - kosti i tetive
- trgajuća, ne da se lokalizirati - mišićna
- trgajuća, grčevita, loše se lokalizira - vaskularna

Trajanje simptoma
- kratkorajno i dobro reagira na NSAR - akutni burzitis
- smrznuto rame prolazi kroz 3 stadija i može trajati i do 3-4 godine

Tajming boli?
- uglavnom noću - smrznuto rame
- jutarnja bol i ukočenost koja se popravlja s aktivnošću - sinovitis
- bol koja se pogoršava s aktivnošću - sindrom rotatorne manžete

Koje aktivnosti/položaji pojačavaju bol?
- bol koja se pojačava pokretima iznad glave ili ispruženom rukom - tendinitis rotatorne manžete
- bol koja se pojačava pri pokretima bacanja - prednja nestabilnost
- bol koja se pojačava ležanjem na zahvaćenom ramenu - akromioklavkularno nategnuće

Aktivnosti/položaji koji olakšavaju bol?
Da li postoje slabost ili parestezije u ruci? - neurološki simptomi koje uzrokuju cervikalna radikulopatija ili oštećenje prifernog živca

Da li su simptomi stalni ili povremeni?
- povremeni simptomi upućuju na oštećenje mekih tkiva ili sveza stalni simptomi upućuju na neurološke ozljede

Da li postoji smanjenje pokreta?
- pasivno i akrivno smanjenje pokreta u svim smjerovima uzrokuju srznuto rame ili glenohumeralni sinovitis
- smanjenje pokreta unutarnje rotacije sugerira impingement sindrom zbog tendinitisa rotatorne manžete
- nemogućnost izvođenja abdukcije sugerira oštećenje rot.manžete ili smrznuto rame

Da li postoje krepitacije?
- krepitacije - degenarativne promjene

Promjene boje ruke?
- zbog ishemije ili refleksne simpatičke distrofije ( kompleksni regionalni bolni sindrom tip 1)

Da li se pacijent sam nekako liječio?

Kakva je evolucija simptoma?
- da li se bol promjenila (oslabila ili pojačala), raširila ili pokmakla ( ova 3 pitanja pomažu pri odabiru prikladnog liječenja)

Pregled

- inspekcija (sprijeda, sa strane, s leđa): pri ulasku pacijenta; držanje, simetrija ramena, pokreti ruku, položaj vrata, prisutnost deformiteta, izgled i boja kože, promjene koje sugeriraju vazomotorne promjene (otok, eritem, bijela sjajna koža, gubitak dlakavosti, atrofija)

-inspekcija sprijeda: koštane konture, dominantna strana može biti niže položena, vrat i glava trebaju biti u srednjoj liniji, klavikule - simetrične (fraktura, dislokacija ili subluksacija lako se uočavaju); meka tkiva: kontura deltoideusa (okrugao, sprijeda i straga simetričan, ako se izravnao - atrofija najčešće zbog neuropatije n.axillaris, oštećenja gornjeg brahijalnog plexusa (Erbova paraliza), ili radikulopatije C5-C6, izravna se uz izbočinu sprijeda kod prednje dislokacije glenohumeralnog zgloba, izbočina u srednjoj trećini bicepsa pri fleksiranom laktu upućuje na rupturu tetive duge glave bicepsa.

- inspekcija lateralno: torakalna kifoza, protrakcija glave ili ramena, atrofija deltoideusa

- inspekcija straga: koštane konture; skolioza TL, položaj skapula (od Th2-Th7), trebaju biti na istoj visini i udaljenosti od kralježnice, da li izgleda kao krilo; medijalna dislokacija- zahvaćen m. serratus anterior zbog ozljede n.thoracicus longus, lateralna dislokacija- slabost trapeziusa zbog ozljede n.accesorius (IX kranijalni) ili rjeđe m rhomboideus -n.dorsalis scapularis (teško se vidi jer je ispod trapeziusa).

Palpacija
- od sprijeda prema natrag, palpirati koštane i meke strukture, otok, toplina, krepitacije, bol, napetost, spazam mišića

Opseg pokreta:
abdukcija - 70-180 s
adukcija - 30-45 st
fleksija 160-180 st
ekstenzija 45-50 st
vanjska rotacija 80-90 st
unutarnja rotacija 90-110 st

Dif dg: adhezivni kapsulitis, ruptura bicepsa, bolest cervikalnog diska, cervikalna miofscijalna bol, cervikalna spondioloza, nategnuće cerviklne pvm, kompleksni regionalni bolni sindrom, fibrimialgija, osteoartritis, reumatoidni artritis, hemiplegija i rame, sindrom torakalnog otvora

Dijagnostika:
Rtg
- nije specifična niti senzitivna, ali se obično prva radi; daje mogućnost evaluacije mineralizacije kostiju, položaja, posttraumatskim promjenama, varijacije oblika akromiona, prisutnost degenarativnih promjena; najkorisnija za traumatske promjene; rutinski bi se trebalo raditi u 3 položaja: normalno, unutarnja i vanjska rotacija; nalaz može biti: normalan, kalcifikacije mekih tkiva, izravnanje ili hipertrofija velikog tuberkula, ciste glave humerusa, akromialna skleroza ili izdanci na akromionu, osteoartritis akromioklavikularnog zgloba; kod kompletnog trganja tetiva može doći do migracije glave humerusa prema gore (<6mm)

Artrografija - glavna indikacija je potpuno trganje rotatorne manžete ili intraartikularna infiltracija kortikosteroida, kombinira se sa CT, injicira se 3-4 ml jodnog kontrasta i 10-12 ml zraka ili samo 8-12 ml kontrasta

MRI - fina evaluacija koštane srži, tetiva, mišića, lig., kapsula, burza

UZV - za procjenu mekih tkiva, osjetljivost 93-100% i specifičnosti 85-97%; nalazi se: fokalnae interupcije tetive, prisutnost tekućine, gubitak konveksiteta tetive i burza, retrakcija mišića, sinovijalne ciste u glavi humerusa, klacifikacije, nakupljanje tekućine u burzi

Terapija (dugotrajno, simptomi kalcificirajućeg tendinitisa su samolimitirajući i mogu se popraviti bez obzira na rezoluciju depozita kalcija)

konzervativno uklanjanje boli: izbjegavanje bolnih pokreta i aktivnosti, blagi analgetici, NSAR, fizikalne metode, manualne fizikalne metode, subakromialna kortikosteroidna injekcija, suprascapularna blokada živca bipuvacainom

oporavak pokreta: istezanje glenohumeralne kapsule i mišića, manualna fizikalna terapija glenohumeralnog, skapultorakalnog, akromioklavikularnog i strenoklavikularnog ligamenta te paraskapularnih i mišića stabilizatora skapule, kao i cervikalne kralježnice

oporavak snage i funkcije: jačanjem mišića rot.manžete stabilizatora skapule te latisismusa dorsi i pektoralisa major (depresora humerusa)

propriocepcija: proprioceptivne vježbe kod mlađih pacijenata popravljaju nestabilnost

fizikalna terapija; koriste se: UZV, TENS, magnetoterapija i razni oblici termoterapije ( ali nedovoljno djelotvorni prema zadnjim analizama studija); kratkotrajnu djelotvornost čini se da imaju terapije pulsnim elektromagnetskim valovima i laserom. kratkotrajan je djelotvoran i UZV 5 puta tjedno po 15 minuta ( smanjujue klcifikacije , bol, kratkotrajno popravlja QOL).

Vježbe
- rijetke su publikacije, ali svi se slažu da je vježbanje osnova konzervativne terapije, te da dugoročno niti jedna terapija nije uspješna ako nije ukomponirano vježbanje. Ono ima za cilj vratiti punu pokretljivost ramenu i stabilnost

Izvode se stojeći pred ogledalom:

  1. podizati ispružene ruke iznad glave uz udah, spuštati ih uz izdah
  2. raširiti ruke, okrenuti dlanove prema gore, pa spojiti dlanove iznad glave, zatim spustiti ruke natrag do razine ramena, dlanove okrenuti dolje i spustiti ruke
  3. raširiti ruke do razine ramena i spojiti dlanove iza lopatica, raširiti ruke pa zamijeniti dlanove, opet raširiti ruke i spustiti ih uz tijelo
  4. ukrižiti prste iza leđa pa istezati ruke i glavu prema natrag
  5. ukrižiti prste iza leđa pa kliziti tako spojenim dlanovim uz leđa i niz leđa

Analgetici

Zbog znanih nuspojava NSAR, te prvenstveno potrebe za analgezijom a ne i i antiinflamatornim djelovanjem NSAR, te kronicitetom degeneracije rotatorne manžete, acetaminofen (paracetamol) je indiviran kao prva terapija, 500-1000 mg 3-4x dnevno ( max.4g).

NSAR su indicirani 10-14 dana kao druga linija terapije, duža terapija se nije pokazala djelotvornijom od palceba

Kortikosteroidne injekcije
- kad bol perzistira i nakon analgetske terapije (paracetamol/NSAR)

- daju se 2 injekcije s razmakom od 7 dana, liječnik odabire njemu najdraži put davanja, najčešće triamcinolon (Kenalog) ili betametazon (Flosteron), djeluju putem inhibicije COX 2 prostaglandina; nema optimalne doze, najčešće se daje 20-40 mg triamcinolona, nuspojave: dermalna atrofija, nekroza i gubitak pigmentacije, sinovitis, septički artritis, hemartroza, oštećenje hrskavice i degeneracija, ruptura tetive, Charcotova artropatija

Blokada n.suprascapularis bipuvacainom (djelotvorno kod RA, sy rot.manžete i smrznutog ramena)

10 ml 0,5%bipuvacaina u fosu supraspinatus skapule dovodi indirektno do blokade, kod sindroma rotatorne manžete daju se 2 injekcije u razmaku od 4 tjedna

Praćenje
- kontrola se preporča nakon 6-8 tjedana, procjena stanja, ev. modifiakcija, potom kontrole prema odgovoru na terapiju, odnosno svakih 2 mjeseca do popravka odnosno stabilizacije

Prevencija
- izbjegavanje ponavljajućih kretnji ili prisilnog položaja ramena iznad 60 stuonjeva, fleksije ili abdukcije
- bavljenje tjelesnom aktivnošću, osvijestiti svoje tijelo